PIMOBENDAN – PARA QUEM DEVO PRESCREVER: USO CIENTIFICAMENTE EMBASADO

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O Pimobendan tem sido alvo de muita discussão no contexto da cardiologia veterinária atual. Desde o início de sua utilização em cães, o produto tem demonstrado resultados promissores no contexto da cardiomiopatia dilatada e mais recentemente, no contexto da valvopatia mitral mixomatosa em cães.

Apesar de tais resultados, um ponto-chave dentro da Cardiologia, seja humana ou veterinária, é o embasamento científico de tal eficácia. Assim, organizamos um apanhado de trabalhos científicos que abordam o uso do pimobendan para algumas situações específicas dentro do amplo contexto das doenças cardiovasculares.

1-) PiTCH, 2003 – cães com insuficiência cardíaca

Lombardi e colaboradores et al., 2003 investigaram os efeitos do Pimobendan, do Benazepril ou de sua associação em cães com insuficiência cardíaca. Foi avaliada a melhora clínica dos animais, bem como sua sobrevida.

Um total de 105 cães de raças variadas, com insuficiência cardíaca de moderada a grave, foram randomizados e distribuídos entre três grupos de tratamento. Um grupo recebeu apenas Pimobendan, o outro apenas Benazepril e o último a associação dos dois fármacos. Foi permitida também a introdução de diuréticos no protocolo de tratamento, quando fosse necessário. dog-face-labrador-smile-407082

A sobrevida foi analisada em uma população menor do que a amostra total, pois após o acompanhamento por 28 dias, a permanência no estudo para análise de sobrevida foi facultativa. No entanto, foi possível constatar que os grupos recebendo o inodilatador apresentaram maior tempo de vida do que os animais recebendo apenas o IECA (217 dias e 42 dias, respectivamente).

Resultados favoráveis ao uso do Pimobendan também foram encontrados em relação à melhora clínica dos pacientes. Apesar disso, o estudo PiTCH foi amplamente questionado por não possibilitar a análise dos dados em relação à afecção de base (CMD ou IVCM) e por incluir poucos animais com IVCM e uma maioria de cães com CMD. Também foi questionada a necessidade de um grupo recebendo tanto o Benazepril quanto o Pimobendan.

Assim, a realização de novos estudos objetivando validar os benefícios do uso do Pimobendan em cães foram iniciados, para tentar sanar as dúvidas restantes após a conclusão do estudo PiTCH.

 

2-) VetSCOPE, 2006 – cães com valvopatia mitral mixomatosa ISACH II ou III (com insuficiência cardíaca)

Lombardi e colaboradores et al., 2006 conduziram um estudo multicêntrico, randomizado e com controle-positivo para avaliar a eficácia clínica do tratamento com Pimobendan em cães com insuficiência valvar crônica de mitral.

O grupo de pesquisa, denominado Veterinary Study for the Confirmation of Pimobendan in Canine Endocardiosis, arrolou 76 cães com a forma espontânea da doença, classificados como classe II ou III segundo a ISACHC.  Os animais foram acompanhados por no mínimo 56 dias, e houve a possibilidade de continuar o monitoramento de forma opcional.

Dois grupos experimentais foram criados, um recebendo Pimobendan na dose de 0,2 a 0,3 mg/kg a cada doze horas, e outro recebendo Benazepril, na dose de 0,25 a 0,5 mg/kg a cada 24 horas. Foi permitido apenas o tratamento concomitante com furosemida.

Os resultados obtidos foram favoráveis ao tratamento de animais com IVCM com Pimobendan, demonstrando uma melhora clínica, avaliada através de questionário, de 84% no grupo tratado com esse fármaco, e de 56% do grupo recebendo IECA. Além disso, a sobrevida média dos animais tratados com o inodilatador foi de 430 dias, enquanto aquela do outro grupo foi de 228 dias.

Apesar dos resultados positivos o estudo VetSCOPE foi criticado pela comunidade acadêmica pois utilizou um número de animais relativamente pequeno, e comparou o uso do Pimobendan ao do Benazepril, quando esses fármacos possuem mecanismos de ação e objetivos terapêuticos diferentes, e geralmente são utilizados em conjunto.

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3-) QUEST, 2008 – cães com valvopatia mitral mixomatosa e insuficiência cardíaca

Haggstrom e colaboradores et al., 2008 organizaram um estudo cego, prospectivo e randomizado para comparar os efeitos do tratamento com Pimobendan na qualidade de vida e na sobrevida de cães com IVCM.

Foram reunidos 260 cães com IVCM, provenientes de 28 centros de estudo na Europa, Austrália e no Canadá. Assim como no estudo VetSCOPE, foram criados dois grupos de estudo, um recebendo Pimobendan na dose de 0,4 a 0,6 mg/kg divididos em duas doses diárias, e outro recebendo Benazepril na dose de 0,25 a 0,5 mg/kg a cada 24 horas. Foi permitido o tratamento concomitante apenas com furosemida e com digoxina.

Apesar do desenho do estudo ser similar aquele do VetSCOPE, os resultados diferiram em alguns pontos. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre o número de animais que morreram devido ao agravamento da insuficiência cardíaca.

No entanto, o risco de chegar a um evento negativo relacionado à evolução da insuficiência cardíaca foi 32% menor no grupo tratado com Pimobendan, e o tempo decorrido até a ocorrência desses eventos, foi maior. A redução de risco de ocorrência de piora do quadro de doença cardíaca com o uso de Pimobendan não havia sido evidenciada no estudo VetSCOPE.

Além disso, Haggstrom e colaboradores et al., 2013 relataram os dados de qualidade de vida referentes ao estudo QUEST, e chegaram à conclusão de que não houve diferença estatística nesse aspecto em relação ao tratamento com Pimobendan ou Benazepril. A qualidade de vida foi avaliada através de um esquema de pontuação e questionário.

 

4-) PROTECT, 2012 – Dobermans com CMD assintomática

Summerfield e colaboradores et al., 2012 conduziram um estudo multicêntrico e randomizado com o objetivo de averiguar a eficácia da utilização do Pimobendan em animais com CMD assintomática, ou como o estudo se refere, pré-clínica.

Foram utilizados 76 cães da raça Doberman, provenientes de dez centros de tratamento nos Estados Unidos e na Inglaterra, sem sinais de insuficiência cardíaca mas com diagnóstico ecocardiográfico de CMD, definido pela mensuração do diâmetro interno do ventrículo esquerdo na sístole, corrigido pelo peso de cada animal.

Assim, dois grupos experimentais foram formados, um recebendo Pimobendan e outro, placebo. O estudo foi conduzido durante quatro anos, e os resultados foram favoráveis ao uso do inodilatador em Dobermans com CMD pré-clínica. Eventualmente, o mesmo número de animais em ambos os grupos desenvolveu insuficiência cardíaca, no entanto, isso demorou 63% mais para ocorrer no grupo tratado com Pimobendan (718 dias versus 414 dias para o controle).

Não houve diferença estatística entre a ocorrência de arritmias ventriculares complexas entre os grupos antes e após o tratamento. Houve diminuição do diâmetro interno do ventrículo esquerdo na sístole e na diástole no grupo recebendo Pimobendan, enquanto houve piora ou estabilidade desses parâmetros no grupo controle.   

Apesar dos resultados positivos, o estudo em questão apresenta, como qualquer outro, limitações. Não se sabe se é possível extrapolar as conclusões obtidas para Dobermans para outras raças, visto que a patogenia da CMD difere um pouco nessa raça. Além disso, alguns animais apresentam CMD pré-clínica caracterizada apenas com a presença de CVPs, ainda sem a dilatação do ventrículo esquerdo, os quais não foram abrangidos neste estudo.

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5-) EPIC, 2016 – cães com valvopatia mitral mixomatosa – estágio B2 AVANÇADO

Foi feito um estudo clínico, multicêntrico, duplo-cego e randomizado. Foram incluídos trezentos e sessenta cães com valvopatia mitral mixomatosa estágio B2 avançado, ou seja com relação AE/Ao≥1,6, diâmetro interno do ventrículo esquerdo na diástole normalizado ≥1,7 e VHS >10,5. Uma dose de pimobendan de 0,4 a 0,6 mg/kg/dia, dividido em duas doses, foi administrada a um grupo, enquanto o outro grupo de cães recebeu placebo.

O tempo médio para o endpoint (insuficiência cardíaca, morte cardiogênica ou eutanásia) foi 1228 dias para o grupo recebendo pimobendan e 766 para o grupo placebo, e o tempo de sobrevida foi de 1059 dias para o primeiro grupo, e 902 para o segundo.

Este foi o único trabalho que embasou a utilização do pimobendan em pacientes valvopatas sem insuficiência cardíaca, mas é importante notar que os critérios de utilização são bem definidos, e que seu uso não pode ser indiscriminado.

 

Em resumo, existe ampla gama de trabalhos científicos embasando o uso do pimobendan em cães com cardiomiopatia dilatada ou com valvopatia mitral mixomatosa (em fase de insuficiência cardíaca ou B2 avançado). Ainda não há ensaios clínicos com tamanho amostral significativo para justificar o uso do medicamento em cães valvopatas sem remodelamento cardíaco ou em estágio B2 inicial.  O pimobendan é uma medicação extremamente promissora, mas seu uso, como qualquer outro fármaco, deve ser cuidadoso e bem indicado.

   

 

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